La punta de la nariz es uno de los aspectos más delicados a la hora de realizar una rinoplastia . Por lo general los pacientes buscan afinar la punta de la nariz en una rinoplastia primaria y colocarla en posición armónica con el dorso nasal cuando está caída. Es posible realizar solamente cirugía de la punta nasal cuando el hueso y el caballete están bien. Por otro lado, la punta de la nariz también influye en la manera en que respiramos, por lo que la parte funcional debe tenerse en cuenta en la operación.

Punta Bulbosa

Hablamos de punta bulbosa cuando los cartílagos alares que dan forma a la punta son de mayor tamaño de lo normal y configuran una punta grande, ancha y redondeada. Generalmente los cartílagos alares en los pacientes que tienen este tipo de puntas, son grandes y se extienden hacia arriba ocupando parte del espacio del puente nasal. Las cúpulas o domos de los alares (puntos de máxima proyección de los cartílagos) también son anchas y proyectadas.

La cirugía de corrección de una punta bulbosa precisa una rinoplastia abierta ya que con la misma se trabajan de manera más predecible los cartílagos alares. En primer lugar debemos reducir el tamaño de los cartílagos realizando una escisión del cartílago sobrante. En ocasiones este cartílago extirpado se reutiliza para dar una forma más armónica a los cartílagos alares que configurarán la nueva punta nasal. Las aristas o convexidades de los alares que en ocasiones tienen este tipo de puntas, se matizan para definir una punta proporcionada con el resto de la nariz.

Punta bífida

La punta dividida en dos o bífida en ocasiones acompaña a una punta bulbosa. Esta separación de un cartílago alar con el contralateral, configura una punta ancha y poco fina. La técnica de rinoplastia abierta para mejorar una punta bífida consiste en suturar un cartílago alar con el contrario estrechando de esta manera el ancho de la punta nasal.

Tanto la punta bífida como la punta bulbosa presentan en la mayoría de las ocasiones unos cartílagos alares que tienden a crecer con el paso del tiempo y es frecuente que los pacientes nos relaten que les ha crecido la nariz en los últimos años antes de acudir a la consulta con el cirujano plástico. Esto se debe a la marca genética individual de cada individuo y una vez realizada la operación correctora de la punta  nasal, los pacientes continuarán con esa misma carga genética que producirá cierto crecimiento de la punta nasal incluso después de la operación. Eso sí, partirán de una punta nasal más pequeña y proporcionada.

Punta caída

La punta descendida y con tendencia a la caída sobre el labio superior es una de las características de la forma de la punta nasal que más frecuentemente quieren corregir nuestros pacientes. Suele ir acompañada de una dificultad a la hora de respirar, ya que estas puntas caídas cierran la válvula externa nasal dificultando la entrada de aire por los orificios nasales (narinas).

Encontramos en el transcurso de la operación en este tipo de puntas caídas, unos cartílagos alares débiles y demasiado blandos lo que frecuentemente hace que se colapse la válvula interna (colapso de las alas en la inspiración forzada) ya que el paso de aire tracciona de estos cartílagos debilitados haciéndolos colapsar y por tanto impidiendo la respiración. Es preciso, a la hora de mejorar una punta caída, reforzar la válvula interna nasal mediante injertos espaciadores (spreadergrafts y spreaderflaps) que evitan el colapso de las válvulas de la nariz y mejoran la respiración. Estos injertos que tienen como fin mejorar la respiración del paciente, se extraen de otras zonas de la nariz como son el tabique nasal y los cartílagos de la nariz.

En casos más complejos o en rinoplastias secundarias (narices ya operadas) en ocasiones es preciso extraer estos injertos del cartílago de  la oreja o del cartílago costal en su defecto. Es frecuente que una punta caída se acompañe de un alargamiento excesivo de la nariz y de la punta nasal con los gestos y con la sonrisa. El músculo depresor del septo nasal está hiperdesarrollado y tira de la punta nasal hacia abajo en exceso. Este efecto puede atenuarse actuando sobre la inserción del músculo depresor en la espina nasal y en el septo caudal, el músculo se debilita y al sonreír la punta no descenderá tanto.

Punta asimétrica

Cuando un cartílago alar no es igual en forma o en tamaño que el contralateral, tendremos una punta con asimetrías. Las más frecuentes son las diferencias de la forma de los cartílagos alares. Un domo o cúpula del cartílago puede ser más prominente que el otro, la parte la termal del alar puede ser más o menos convexa que el del otro lado, tener diferentes orientaciones… la punta nasal es tridimensional y cualquier anormalidad en la simetría de los dos cartílagos se reflejarán en asimetrías de la punta. El cirujano plástico moldeará cada una de las zonas de los cartílagos alares (cúpulas, laterales y cruras  mediales) mediante suturas y tallado de los mismos para configurar una punta nasal armónica y lo más simétrica posible.

Punta nasal desviada

Es imprescindible diagnosticar bien cuál es el origen de la desviación nasal. En ocasiones es sólo la punta nasal lo que está desviada pero debemos descartar desviaciones de la zona ósea y sobre todo de la zona interna como son el cartílago cuadrangular (septo nasal) que influye en el paso de aire por la nariz, los huesos etmoides y vómer o las desviaciones producidas por asimetrías faciales de los huesos maxilares.

Las fotos desde abajo (caudales) reflejan en muchas ocasiones desviaciones que no son sólo de la punta nasal sino que hay otras estructuras que la rodean, que participan en no tener una nariz recta. Insistimos siempre a nuestros pacientes en que aunque en la mayoría de las ocasiones el resultado es satisfactorio, las desviaciones de la nariz tienden a regresar parcialmente hacia el lugar donde estaban desviadas y el resultado debe afianzarse mediante técnicas que van desde suturas a injertos, para que sea lo más predecible posible. Cuando es solo la punta nasal lo que está desviado, suele deberse a que hay mayor cantidad de tejido en la parte lateral del cartílago alar respecto al contrario. En este caso debemos acortar la longitud del alar lateral y restablecer su continuidad, resuturándolo y simetrizándolo.

Punta Corta

Se presenta cuando la punta está poco proyectada y es pequeña la distancia entre la base nasal y la cúpula. Es una punta que tiene poca relevancia respecto al dorso nasal porque le falta longitud. Se corrige reforzando la columela nasal que es la columna de cartílago que separa los dos orificios nasales. Son habituales los strut columelares o injertos de cartílago entre las cruras mediales de los cartílagos alares. Estos refuerzos sirven de soporte a la punta y sobre ellos se suturan los domos o cúpulas de la punta. Además de servir de soporte, estos refuerzos en la columela crean simetría en la punta y hacen predecible el resultado. Otra opción para mejorar una punta corta y dar soporte a la punta nasal, es crear una extensión del cartílago del tabique mediante injertos (injertos extendedores del septo nasal) que no son en forma de poste como en la columela sino con forma de lámina que se sutura en la línea media.

Nota: Consulta aquí algunos casos clínicos de rinoplastia con fotografías antes y después

Dr. Ramón Calderón Nájera (cirujano plástico)

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